| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Veirman, de (huisvrouw van Hubertus A.A.M. Verheyen) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Johanna Leontina |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 1-7-1891 |
| 8. | Geboorteplaats: | Wetteren |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | zonder |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Hinthamereinde 27 / Vughterstraat 40 / Van Heurnstraat 7 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 9-10-1014 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Antwerpen |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | dec. 1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Antwerpen |